GGZ – kosten, vergoeding, afhandeling

 

Kosten

  • Behandeling binnen de GGZ valt ofwel binnen het kader van de Basis GGZ, ofwel binnen dat van de Specialistische GGZ. Behandeling door Stefan Kapitany is in het kader van de Specialistische GGZ. De factuur van een behandeling binnen de Basis GGZ wordt op een volledig andere wijze berekend dan binnen de Specialistische GGZ.
  • De wijze waarop de factuur van een behandeling binnen GGZ wordt vastgesteld, wordt volledig voorgeschreven door de overheid. Het betreft de zogeheten DBC-systematiek (Diagnose Behandel Combinatie). Deze is voor een instelling niet anders dan voor een vrijgevestigde praktijk. Dit houdt onder meer in dat niet wordt gefactureerd per gesprek, maar per behandeling. Als een behandeling langer duurt dan een jaar, wordt steeds aan het einde van een behandeljaar een factuur opgesteld over dat jaar. Vervolgens wordt bij afsluiting van de behandeling de resterende behandeltijd gefactureerd.
  • Behandeling door Stefan Kapitany binnen het kader van de GGZ wordt gefactureerd volgens de wettelijke WMG-tarieven (Wet Marktordening Gezondheidszorg) van de NZA (Nederlandse Zorg Autoriteit). Deze tarieven vind je onder de volgende links voor 2018 en 2019.

 

Vergoeding

  • GGZ wordt vergoed vanuit de basisverzekering, niet vanuit een aanvullende verzekering. Het maakt dus voor de vergoeding van de factuur niet uit of je een aanvullende verzekering hebt afgesloten. Alleen je basisverzekering is relevant voor de hoogte van de vergoeding.
  • Stefan Kapitany heeft geen contracten afgesloten met zorgverzekeraars. Behandeling binnen zijn praktijk geldt daarom als ‘niet-gecontracteerde zorg’.
  • De hoogte van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg verschilt per basisverzekering. Sommige polissen vergoeden de factuur volledig, andere vergoeden een percentage tussen de 60-100%. Via deze links vind je voor 2018 en 2019 en 2020 welke polis welk percentage van de factuur vergoedt bij niet-gecontracteerde zorg.
  • Het deel van de factuur dat de verzekeraar niet vergoedt, komt voor de rekening van de cliënt.
  • Het vergoedingspercentage van een factuur wordt bepaald door de polis die je hebt bij aanvang van de behandeling (of van een behandeljaar). Als je in de loop van een behandeljaar van polis verandert, wordt pas met het vergoedingspercentage van je nieuwe polis gerekend vanaf de ingang van het volgende behandeljaar.

 

Afhandeling
De financiële afhandeling van niet-gecontracteerde zorg verloopt anders dan bij gecontracteerde zorg. Doordat Stefan Kapitany niet-gecontracteerde zorg biedt, verloopt de verrekening van de kosten van behandeling als volgt: 

  • Aan het einde van een behandeljaar of aan het einde van de behandeling wordt een factuur opgesteld. Deze ontvang je per post of per mail thuis.
  • Om vergoeding te ontvangen dien je de factuur te declareren bij je zorgverzekeraar.
  • Soms stapt een cliënt gedurende de behandeling over naar een andere zorgverzekeraar. De factuur dient dan te worden gedeclareerd bij de zorgverzekeraar bij wie je was aangesloten op het moment dat het behandeljaar inging. Op de factuur vind je deze datum aangeduid als “begindatum”.
  • Het bedrag op de factuur maak je over naar Stefan Kapitany. Het rekeningnummer staat vermeld op de factuur.
  • De termijn voor betaling is 1 maand na ontvangst van de factuur. Zorgverzekeraars storten meestal binnen 10 dagen na declaratie hun vergoeding op je rekening.

 

 

Waarom niet-gecontracteerde GGZ-zorg?
Contract-vrij werken maakt het mogelijk om samen met cliënten te blijven bepalen hoe lang een behandeling duurt. De aandacht kan bovendien gericht bijven op de kwaliteit van de zorg, niet op de administratie. Zie ook een artikel van de consumentenbond hierover, gepubliceerd december 2016. Op de website de contractvrije psycholoog.nl kan je meer lezen over de afwegingen van psychiaters en psychologen om niet-gecontracteerd te werken.

 

Wat is het verschil tussen gecontracteerde zorg en niet-gecontracteerde zorg?
Bij gecontracteerde zorg heeft de behandelaar een contract afgesloten met de zorgverzekeraar van de client. De zorgverlener wordt door de zorgverzekeraar contractueel eraan gehouden slechts een percentage van de NZA-tarieven (zie boven) in rekening te brengen. De behandelaar declareert direct bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar vergoedt vervolgens deze factuur aan de zorgverlener. De client heeft geen kosten aan de behandeling, behalve de verrekening met het eigen risico door de zorgverzekeraar. De behandelaar wordt op straffe van boetes gedwongen zijn praktijkvoering te voegen naar de eisen van de zorgverzekeraar. Niet iedereen ervaart deze eisen als een stimulans van de kwaliteit van zorg. Daarbij staan sommige zorgverzekeraars aan de behandelaar slechts enkele kortdurende behandelingen toe per jaar.

Bij niet-gecontracteerde zorg heeft de behandelaar geen contract afgesloten met de zorgverzekeraar van de cliënt. De cliënt declareert zelf de factuur bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar vergoedt een percentage van de factuur aan de cliënt. Het percentage van de factuur dat wordt vergoed, hangt af van de polis. Het deel dat niet wordt vergoed, wordt door de cliënt zelf opgebracht. De factuur wordt door de cliënt zelf  betaald aan de behandelaar. Tenzij vooraf afspraken zijn gemaakt tussen behandelaar en cliënt over verrekening middels een akte van cessie.

 

Wat is het verschil tussen een natura-, restitutie- of gecombineerde polis?

  • Een polis is ofwel een natura-polis, een restitutie-polis, of een gecombineerde polis.
  • Bij niet-gecontracteerde zorg hangt de hoogte van de vergoeding samen met het type polis. Bij een natura-polis wordt minder vergoed dan bij een restitutie-polis. De hoogte van vergoeding bij een combinatie-polis zit daar tussen in. De hoogte van de vergoeding ligt in alle gevallen tussen de 60-100% van de factuur.
  • Bij gecontracteerde zorg wordt bij elke polis de behandeling 100% vergoed.

 

Kan ik overstappen naar een polis die de factuur 100% vergoedt?

  • Zorgverzekeraars hebben een aanname-plicht voor aanmelding voor een restitutie-polis.
  • Je kan aan het eind van elk jaar ervoor kiezen om over te stappen naar een restitutie-polis die je behandeling geheel vergoedt.

NB: Sommige polissen die 100% van de factuur vergoeden zijn goedkoper dan andere polissen die een veel lager percentage van de factuur vergoeden.

 

Wordt bij GGZ het eigen risico verrekend? 

  • Het eigen risico in de basisverzekering geldt ook voor GGZ.
  • Het eigen risico in de basisverzekering was in 2018 minimaal 385 euro. Ook in 2019 is het eigen risico tenminste 385 euro.

 

Wat kenmerkt Basis GGZ?

  • De basis GGZ biedt ruimte voor een beperkt aantal sessies, maximaal ongeveer 10.
  • Het is de verantwoordelijkheid van de verwijzer om te bepalen of hij je verwijst naar de Basis GGZ of de Specialistische GGZ.

 

Wat kenmerkt Specialistische GGZ?

  • De criteria voor verwijzing naar Specialistische GGZ zijn strenger dan voor verwijzing naar Basis GGZ.
  • Er is geen limiet gesteld aan het aantal sessies van een behandeling in het kader van Specialistische GGZ.
  • Het is de verantwoordelijkheid van de verwijzer om te bepalen of hij je verwijst naar de Basis GGZ of de Specialistische GGZ.
  • Het staat je vrij om met ons te overleggen of je in aanmerking komt voor Specialistische GGZ.

 

 

Kan ik een reiskostenvergoeding krijgen?
Vergoeding van reiskosten naar onze praktijk valt onder de basisverzekering. Bekijk voor meer informatie deze website van Zorginstituut Nederland.